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Schweigepflichtentbindungserklärung

Hiermit entbinde ich,

Frau/Herr ..............................................................
wohnhaft: ..............................................................
PLZ, Ort: .............................................................

freiwillig

Frau/Herrn Dr. ...............................................................
Praxis ..........................................................................
Ort ..............................................................................

von ihrer/seiner ärztlichen Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte an

Frau/Herrn .....................................................................

erteilt werden.

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Ort, Datum

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Unterschrift