Schweigepflichtentbindungserklärung
Schweigepflichtentbindungserklärung
Hiermit entbinde ich,
Frau/Herr ..............................................................
wohnhaft: ..............................................................
PLZ, Ort: .............................................................
freiwillig
Frau/Herrn Dr. ...............................................................
Praxis ..........................................................................
Ort ..............................................................................
von ihrer/seiner ärztlichen Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte an
Frau/Herrn .....................................................................
erteilt werden.
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Ort, Datum
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Unterschrift